MACHTIGING AUTOMATISCHE INCASSO

Ondergetekende,

De heer/ mevrouw:     ................................................................................

Adres:                          ................................................................................

Postcode en woonplaats:......................................................................... 

Machtigt hierbij de Stichting Ankie Mensink-fonds

om maandelijks/ per kwartaal/ halfjaarlijks/ jaarlijks een bedrag van .................
als donatie te doen afschrijven van zijn haar (Post)bankrekening.
Dit betreft rekeningnummer:..............................................................

Wanneer ik het niet eens ben met de afschrijving kan ik mijn bank de 
opdracht geven het bedrag binnen 30 dagen terug te boeken.

Plaats en datum:                                    Handtekening:

............................                                    ........................................

Voor uw eigen administratie:

Op ..........................................heb ik de Stichting Ankie Mensink-fonds 
gemachtigd om maandelijks /per kwartaal/ halfjaarlijks/ jaarlijks een bedrag 
van ....................................

als donatie te doen afschrijven van mijn (Post)bankrekening.
Wanneer ik het niet eens ben met de afschrijving kan ik mijn bank de 
opdracht geven het bedrag binnen 30 dagen terug te boeken.

Adres Ankie Mensink-fonds: Dommer van Poldersveldtweg 62, 
6523 DB Nijmegen